lunes, 15 de junio de 2015

cabeza y cuello

Examen de Cabeza y Cuello

Al iniciar este examen debemos tomar en cuenta una serie de pasos a seguir para un buen examen.

  • Posición : La cabeza y el cuello puede examinarse con el paciente sentado o acostado.Es una esencial una buena luz,ya que la ictericia queda enmascarada por la luz artificial.el examinador pasa de delante atrás del paciente para facilitar la inspección y palpación.
  • Piel : Observen se particularmente las manchas de cualquier tipo,las cicatrices de quemaduras o intervenciones quirúrgicas previas , y la piel telangiectasica producida por radioterapia.
Cuero cabelludo y pelo : Deben registrarse la cantidad y distrubucion del pelo en cabeza y cara.No es necesario inspeccionar minuciosamente la piel del cráneo pero puede apreciarse a nivel de la implantación de los pelos y separando estos durante la palpación.Hay que palpar sistemáticamente el cráneo y cuero cabelludo con el pulpejo de los dedos de ambas manos aplicados sobre toda la bóveda craneal.
  • Ojos : estado de las cejas,forma de los ojos dimensionales e irregularidades de las pupilas ,posicion dle globo osculary estado de esclerotica y conjuntiva.examinese los movimientos extraoculares moviendo ligeramente un dedo hacia adelante y tras mientras el paciente lo sigue con sus ojos maneniendo la cabeza inmovil.busquense en particular los movimientos bruscos (nistagmo), la capacidad para la convergencia ,la caida de los parpados y los movimientos asincronicos o limitados de uno o ambos ojos.Determinese la reaccion de las pupilas  la luz y la acmodacion.

    Tipos de Pupilas mediante un trastorno o enfermedad


    Pupilas irregulares o fijas de la sifilis,avanzada,las pupilas puntiformes de la intoxicacion por la morfina,o la ligera asmietria del globo ocular que se observa en casi de tumore maxiliares o retroorbitarios.En ocasiones los signos oculares brindan la primera sospecha para el diagnostico de hipertiroidismo.
    La ictericia se descubre en la conjuntiva antes que sea manifiesta en la piel ,si se efectúa  el examen con luz de día.La inflamación de esclerótica y conjuntiva suele  ser manifiesta.Ahora se procede al examen oftalmoscopio.Aunque no vamos a describir su técnica , téngase presente la importancia de esta maniobra,sobre todo por lo que se refiere a signos de enfermedad arterial y aumento  de presión intacraneal.
    • Oídos: EL oído externo se explora como parte del examen general de la piel de cabeza y cuello.La audición se prueba fácilmente frotando las puntas del pulgar y del indice juntas muy cerca de la oreja.luego se examinan con el otoscopio los conductos auditivos externos y los tímpanos.
    • Nariz : observen se su contorno y simetria.con los dedos se inclina la cabeza del paciente ligeramente hacia atrás y se procede a la inspeccion de ventanas nasales mediante una luz.SE observa el tabique por transiluminacion ,proyectandose la luz dentro de una ventana y observando  por al otra.vigilese con particular cuidado si hay perforación o desviacion del tabique.Permeabilidad de cada ventana nasal haciendo que el paciente respire por la nariz mientras se comprime alternativamente cada una de las ventanas.Mediante especulo nasal se puede efectuar una inspección mas detallada de la nariz.
    Algunas Lesiones de la Piel.

    Ocurren comúnmente en al cara,cuero cabelludo o cuello.

    Nevo Pigmentado


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    • Nevo intradernico:Es el lugar común.Su nombre deriva del hecho de que las células se encuentran por completo dentro de la dermis.EL aspecto de la lesión varia consideradamente ,desde una macula aplanada , pálida ,parda o rosada,hasta carnosidad,papila verrugosa pardo obscura. Comúnmente tiene pelo,que es un punto diagnostico importante porque su presencia casi siempre indica nuevo intradermico y benignidad y benignidad. EL nuevo intradermico rara vez se encuentra en la piel de las palmas de las manos,plantas de los pies,yemas de los dedos de manos o pies o en el escroto


    • Nevo de un unión: Es una lesión epidérmica mas que dermica ,y su nombre deriva del aspecto histologico de las células en la unión de la epidermis con la dermis.Se presenta como una macula plana o ligeramente elevada,lisa ,sin pelo,de color pardo claro a obscuro,su tamaño puede variar de algunos milimetros a varios centímetros.Se observa en cualquier parte del cuerpo.Ocasionalmente parece surgir en "brotes"-
    • Nevo compuesto:esta lesión contiene los componentes de los dos anteriores.Si cociente pelo, probablemente e intradermico o benigno ,si ocurre en palmas de las manos,plantas d elos pies o en el escroto ,casi seguro es del tipo de unión y potencionalmente maligno.
    • Nevo Azul o mancha, mongólica:Histologicamente es una lesión intradermica y es mas probable que sea de origen neurogeno que epidérmico.se presenta como un mancha lisa,sin pelo,plana o ligeramente levantada ,de color pardo obscuro a pizarra o azul gris.Aparece la cara,dorso de las manos o pies o en las nalgas.Uno de sus caracteres mas distintivos es su color gris pizarra a azul.
    • Melanoma Juvenil : Es fácil que un nevo plano que aumenta de tamaño en la infancia sea un melanoma juvenil.NO tiene pelo y puede ser importante es que ,en una biopsia de la lesión,Pueden encontrarse figuras mitoticas y alteraciones de unión marcadas , sugestivas de melanoma maligno.
    • Melanoma Maligno: Es frecuente que el primer signo de una melanoma maligno sea la aparacion  de metastasis.Las lesiones que están sujetas particularmente a traumatismos y las que están en las plantas de los pies,palmas de la manos y en el escroto ,deben eliminarse profilacticamente.
    • Papiloma pigmentado(verruga senil): Estas lesiones suelen aparecer después de los 40 años de edad,para aumentar lentamente de volumen , constituyendo nódulos pedunculados de color pardo y superficie finamente arrugada.Son únicos o aparecen por grupos en cara,cuellos y tronco.
    • Quiste sebaceo : El lobanillo o quiste sebaceo suele aparecer en el cuero cabelludo,por detrás de las orejas ,y en cara y cuello,constituyendo un nódulo liso redondeado adherido a la piel que lo recubre.


    • Quiste dermoides: Los quistes epiteliales de inclusion simulan los labanillos,pero son muchos menos frecuentes.Se observan en puntos de fusión del ectodermo en el desarrollo fetal : en la piel de la frente o del cuerpo cabelludo ,y en los ángulos externos de las hendiduras palpebrales.


      Cavidad Bucal


      El examen detallado de la cavidad bucal es importantisimo ,por cuanto es asiento frecuente de neoplasias asintomáticas.Hay que observar sistemáticamente labios,dientes , bordes alveolares,mucosa bucal,paladares blando y duro ,suelo de la boca,lengua, amígdalas y oro faringe.Hay que palpar la base de la lengua ,la zona amígdalas y cualquier lesión visible del interior de la cavidad bucal.






      • Inspección: Observense primero los labios ,encias y dientes .Se indica al paciente que haga muecas y exponga dientes y parte anterior de las encias.Luego pueden separarse los labios de los dientes mediantesun depresos de lengua.Al mismo  tiempo se puede observar la mucosa de los albios.Hay que notar ,la presencia de maloclusion ,dental de fectuosa.Para ver los paladares balndo y duro y la uvula lo mejor es que el paciente incline ligeramente la cabeza hacia atras.Cualquier anoñalia resulta manifiesta.Hayq eu observar cuidadosamente las papilas circunvaladas de las superficie dorsal y lateral; su hipertrofia es comun y puede simular una neoplasia.
      • Palpación: Formar parte ligeramente de un examen fisico completo ,como la palpacion del recto o vagina .DEbe efectuarse sistematicamente en pacientes de mas de 50 años,especialmente varones. El dedo que palpa ha de protegerse mediante un dedal de goma o una guante.El suelo de la boca  se palpa con als dos manos.Los bordes alveolares y al zona amigdalar se exploran deslizando los dedos a lo largo del suelo de la boca,cruzando por detras del ultimo molar y siguiendo por el borde lateral e los bordes alveolares.EL examen de la cavidad bucal se completa observando con un espejo la base de la lengua ,hipofaringe ,laringe y nasofaringe.
      Lesiones de la cavidad bucal
      • Cáncer de labio: Se observa sobre todo en los varones despues de los 50 años .Aparece como interrupcion superficial de la mucosa a nivel de la union mococutanea.Las lesiones situadas en el centro del labio suelen invadir los ganglios submaxilares.El labio inferior es afectado con mucha mayor frecuencia que el superior.





      • Leucoplasia: Aparece al principio en forma de placa blanquecina translucida que reviste las mucosas de lengua o carrillos,pero puede cubrir toda la mucosa intrabucal.
      Lesiones benignas de labios,dientes y mucosa
      • Herpes Labial: Esta lesión aguda ,de curso rápido ,aparece en forma de una placa dolorosa elevada de color rojo,redondeada,con costras,nivel de la mucosa del labio .Su breve duración y la ausencia de ulceración e induración le caracterizan como herpes labial común.
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      • Epulis :Se trata de un tumor nodular característico de color pardo.Es la consistencia firme,no doloroso a la palpación.Generalmente de origen inflamatorio ,algunas veces puede construir una verdadera neoplasia.
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      Lesiones de la orofaringe
      • Amigdalitis aguda: El principio es brusco con fiebre y dolos de garganta; las amígdalas están hinchadas y enrojecidas. Las superficies suele estar cubierta de manchas blancas formadas por el exudado que sale de las criptas amigdalinas. Puede haber inflamación e hiperemia de la mucosa orofaringea vecina.
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      • Amigdalitis Crónica:Hay hipertrofia de las amígdalas platinas acompañada de hipertrofia de la amígdala faríngea (adeneoides) que produce obstrucción nasal parcial y disminuye la audición.
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      • Glándula Parotidas: Normalmente no se ve ni puede limitarse por palpación. La abertura del conducto parotida (Conducto de Stenon) puede identificarse como una pequeña elevación situada a nivel del segundo molar superior. Parotiditis por inspección.La Glándula inflamada puede delimitarse fácilmente por palpitación.
      • Glandula submaxiliar: Se halla por debajo de la rama horizontal de la mandíbula.El conjunto de wharton se abre en la base de la lengua a cada lado de frenillo.Si se seca el suelo de la boca mediante una torunda y se estimula la lengua con un poco de zumo de limón,puede verse salir saliva por el conducto.


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      Cuello

      Los exámenes de cabeza y cuello deben complementarse siempre dada la frecuencia con la que algunas lesiones de cabeza,cara o cavidad bucal afectan a los ganglios linfáticos cervicales.Destreza para examinar el cuello, pues músculos,capas aponeuroticas y estructuras cartilaginosas u oseas enmascaran signos,fisicos y ellos.


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      • Inspección : Examinar el cuello en busca de asimétrica , hinchazón,pulsaciones ,fistulas o limitación de movimientos.Es importante identificar las siguientes estructuras:el musculo esternocleidomastoideo ;el hueso hioides con sus astas mayores,el carotideo y tercera porción de la arteria subclavia.
      • Palpación: Debe efectuarse con la superficie palmar de los dedos;utilice un movimiento delicado de rotación para descubrir la superficie lisa y dura de un nodulo hipertrofio. Pálpese el triangulo anterior manteniendo una mano detrás del occipital para reflexionar el cuello y producir el grado de relajación necesario.La cabeza  del paciente vuelve a posición normal y se identifica la traquea:luego la cabeza se inclina y gira hacia un lado para poder palpar el triangulo posterior.Puede percibirse,la tercera porción de la arteria subclavia en el angulo formado por el borde posterior esternocleidomastoideo y la clavícula.El examinador ahora se coloca detrás del paciente y vuelve a palpar la parte anterior y los lados del cuello.En esta posición puede palparse bien la región supraclavicular y las pulsaciones de la arteria subclavia.
      • Auscultación: Pude llevarse a cabo la auscultación cuidadosa sobre las arterias subclavia , carótida primitiva, carótida externa y carótida interna.

      Glándulas Tiroides


      EL tiroides normal suele ser palpable,en personas delgadas ,a cada lado de la traquea ,como una masa firme y lisa que se eleva con los movimientos de deglución; en persona obesas o de cuello corto quizás no se perciba.


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      Cuando se observa aumento de volumen del tiroides, hay que determinar su forma , extensión ,consistencia y vascularizacion .EL examinador se coloca  detrás del paciente y hace lo posible para identificar la traquea en busca de un posible desplazamiento de la misma.Luego delinea el tiroides con los dedos y , cuando el paciente deglute,hace que la glándula se deslice entre los dedos para comparar los dos lados.


      Lesiones del tiroides


       Bocio, si el examen se efectúa en la foma descrita,resulta relativamente fácil descubrir la hinchazon quistica difusa de un bocio coloide,el nodulo aislado duro de un adenoma solitario,la glándula nodular irregular de un bocio adenomatoso, y la hipertrofia vascular blanda de la enfermedad deGraves-Basedow clásica.
      • Hipertiroidismo : El signo de hipertiroidismo que puede descubrirse en la propia glandula es el aumento de vascularizacion .Son clásicos el thrill palpable y el soploaudible,pero solo existen en casos muy avanzados.
      • Hipertiroidismo  latente : El  Hipertiroidismo  ligero puede simular enfermedad cardíaca,anemia ,neurastenia o tuberculosis.De hecho ,en todos los casos de cardiopatia o tuberculosis hay que excluir específicamente el  Hipertiroidismo  como trastorno concomitante potencial.
      • Tiroiditis aguda : La glándula tiroides es afectada raramente por una infección bacteriana especifica:estas puede ser cervicales .las manifestaciones son fiebre,hipersensibilidad sobre la glándula y ,raramente , supuración.Puede afectar la tiroides tuberculosis o infección por hongos.
      • Tiroiditis subaguda no especifica : Este trastorno se observa mucho mas frecuentemente  en mujeres que en varones.El principio es súbito ,con dolor en garganta ,cuello y glándula tiroides.La temperatura puede elevarse hasta 40º o 40.5º C.La glándula esta aumentada de volumen,dura y muy dolorosa a la palpación,sobre todo en las primeras etapas.
      • Bocio de riedel :EL comienzo es insidiose;los primeros síntomas son compresión traqueal progresiva.La glándula esta substituida por tejido de grosos denso y duro.que suele causar hipertrofia irregular.La consistencia de la glándula es tal que el proceso no suele poderse distinguir de un cáncer.
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